腎臟病關鍵50問–Q41 洗腎瘻管該如何保養

瘻管栓塞— 洗腎病友的夢魘

「瘻管」是腎友的生命線，瘻管若血流量不足，無法支撐足夠的透析量，使得透析清除率不足，會讓腎友面對高死亡率和併發症發生率。當瘻管開始反覆的狹窄、栓塞，腎友及家屬就須在透析療程之餘，額外撥出時間處理，手術的疼痛不適加上透析不順利，對腎友來說，身體和心理都面臨極大的折磨。

透析瘻管的種類以及優缺點

若腎友是參與「慢性腎臟病照護」，在有計劃的狀況下進行血液透析，通常會先準備好透析用的瘻管，一般來說會有三種選擇：自體動靜脈瘻管、人工瘻管、雙腔靜脈導管（又分「暫時性」和「永久性」）。外科醫師決定做哪一種瘻管，和腎友的血管狀況有密切關係，一般來說會以自體動靜脈瘻管為最優先，人工瘻管次之，若這兩種都不合適，就需考慮使用雙腔靜脈導管。優缺點如下：

瘻管類別	優點	缺點
自體動靜脈瘻管	耐用年限最久，不易造成瘻管狹窄或栓塞，且手術後的腫脹狀況比人工瘻管較不嚴重；第一年阻塞率約20%。	需有一段養成的時間才能使用；若後期養成照顧不好，後續可能較容易失效。
人工瘻管	不須等待養成，手術後3-5天，等消腫後就可使用	容易失效，第一年阻塞率約40%
雙腔靜脈導管	使用時不需穿刺。	易有感染風險、可能導致中央靜脈狹窄。

因個人體質不同，瘻管壽命從三個月到十數年不等。據統計，自體動靜脈瘻管第一年的阻塞率約20%，人工瘻管則為40%，所以綜合考量下，使用自體瘻管來透析，是最理想的狀態。

自體瘻管的好壞，養成期有關鍵影響

從瘻管手術結束的那一刻起，靜脈就開始「動脈化」，由於血流動力學的改變，使得靜脈要改變自身的特性來適應強大的血流，而其中最重要的兩大關鍵：血管擴張、管壁增厚。

血管是否能順利擴張，手術的方式也有影響，但最主要的關鍵在於腎友本身的血管功能是否良好，而影響血管功能的因素包括：是否有高血壓、糖尿病、尿毒症，以及年紀、性別、有無抽菸等。

「管壁增厚」則是把雙面刃，若血管壁未能及時增厚，就難以承受每週3次，每次2針的穿刺療程。常有剛做完自體瘻管的腎友，來反映在透析治療後新瘻管處腫脹或瘀青，這多半是因為新做的瘻管壁較為脆弱，在穿刺過程中造成了時血管壁輕微破裂，通常一段時間後就會改善。但如果血管壁過份的增厚，則有可能落下狹窄的病灶，影響瘻管血流及功能。

若新做的瘻管有「①成功的向外擴張」且「②恰當的增厚」，瘻管便能順利的養成；可是，如果任何一點沒有發生，也就代表了瘻管養成失敗，即使勉強使用它來透析，也會容易引起併發症。

瘻管失效的處置方式

目前最常見的處置方式為「經皮血管腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty, PTA」，俗稱的通血管。經由手腕的皮膚導入「導絲(guide wire)」和「球囊導管(balloon catheter)」至血管的狹窄處。導絲是用來作為通往狹窄處的通道；球囊導管的尖端為中空，從導絲後端穿入，而導絲因此會在球囊導管的內部，再藉由加壓球囊來撐開狹窄的部位，使血流得以恢復暢通。。目前PTA的技術已經相當成熟，不管人工瘻管或自體瘻管，皆可藉由此方法延長使用壽命，加上傷口小，恢復期短，因此已是標準處置。

然而，PTA治標而不治本。失效瘻管一旦接受PTA手術，幾乎就等同進入反覆狹窄的輪迴，因為PTA的原理是用球囊導管破壞血管內壁，藉此強迫血管內壁重塑(Remodeling)，以期待可重新生長出理想的血管內壁，若重塑失敗，就需要再來一次。

雖然是個簡單的門診手術，過程中還是會施用局部麻醉，但對大部分的病人來說，整個過程可說是疼痛難耐，許多腎友在做手術前會輾轉難眠、惴惴不安，足見此事對腎友的壓力之大。因此，與其在問題發生後才開始處理，我們更建議在問題發生前就積極預防，讓它不要發生。

瘻管養成期之使用藥物及非侵入性物理治療

Dember等人的研究指出，在瘻管的養成期間服用抗凝劑，可以減少7.3%的栓塞發生率(Dember et al, 2008)。在臨床醫學上，也有醫師會開Aspirin（阿斯匹靈）或dipyridamole的抗凝血藥物，以促進瘻管養成，但對於預防瘻管的狹窄和栓塞，並沒有明顯的幫助。

截至目前，台灣、英國、中國、日本的洗腎室，都已經普遍使用「低能量遠紅外線治療儀」，在透析的療程中照射瘻管以預防狹窄。事實上，在瘻管的養成期就開始使用這項儀器，效果會更好。根據台北榮民總醫院腎臟科林志慶教授的臨床研究證實—有照射低能量遠紅外線的腎友，相比沒有照射的，其瘻管養成的成功率多出14.2% ；已經使用了一段時間的瘻管，有照射低能量遠紅外線一年，相較於沒有照射一年的，其研究結果顯示瘻管的失效率下降了17.6%。可是如果等到瘻管接受了PTA手術後才開始照射，就只會下降6.6%。

瘻管保養

盡可能排除影響血管功能的不利因子—
1. 戒菸：吸菸不僅傷肺，且對血管的傷害也不容小覷，有抽菸習慣的腎友一定要趕快戒菸。
2. 尿毒控制：尚未進展為末期腎臟病（ESRD）的腎友，嚴格地控制飲食除了可以維持腎功能之外，也可以維持良好的血管功能；已經開始透析的腎友，則須確保足量的清除率。
3. 心臟血管疾病：配合醫師指示服用藥物，控制好血壓、血糖。